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成人用肺炎球菌ワクチン予防接種のお知らせ

 平成26年10月から始まった成人用肺炎球菌感染症の定期接種は、平成30年度までの間、65歳以上の方に1人1回、対象となる機会があります。
 平成29年度の対象年齢の方には4月上旬にお知らせ・予診票を送付しています。
 成人用肺炎球菌感染症の定期接種は法律的な義務はありませんので、自らの意志と責任で希望する場合にのみ、予防接種を受けてください。
 

対象者

五戸町に住所登録があり、
過去に一度も23価肺炎球菌ワクチンを接種したことがなく、
下記①又は②のいずれかに該当する方。

①平成29年度中に65歳・70歳・75歳・80歳・85歳・90歳・95歳・100歳になる方

対 象 者 生 年 月 日
65歳となる方 昭和27年4月2日生まれ~昭和28年4月1日生まれ
70歳となる方 昭和22年4月2日生まれ~昭和23年4月1日生まれ
75歳となる方 昭和17年4月2日生まれ~昭和18年4月1日生まれ
80歳となる方 昭和12年4月2日生まれ~昭和13年4月1日生まれ
85歳となる方 昭和 7年4月2日生まれ~昭和 8年4月1日生まれ
90歳となる方 昭和 2年4月2日生まれ~昭和 3年4月1日生まれ
95歳となる方 大正11年4月2日生まれ~大正12年4月1日生まれ
100歳となる方 大正 6年4月2日生まれ~大正 7年4月1日生まれ

 ②60歳以上65歳未満の方であって、心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に障害を有する方(身体障害者手帳1級の方及び同程度の診断を受けている方)※予防接種を希望する方は予診票を送付いたしますので御連絡ください。

 実施期間

平成29年4月1日から平成30年3月31日まで

委託医療機関

◆五戸総合病院 61-1200 ◆田中医院 61-1155 ◆松尾医院 62-3567 ◆山崎内科医院 62-5828

予約申込
 

委託医療機関に必ず申込みが必要です。

委託医療機関 電話番号 予約申込期限 接種日 接種時間 定員
五戸総合病院 61-1200 前日午前中まで 月~金曜日
(休診日を除く)

9~11時

3人
田 中 医 院 61-1155 前日まで 診療日 診療時間内 なし
松 尾 医 院 62-3567
山崎内科医院 62-5828

自己負担
 

 4,000
平成29年度住民税非課税世帯に属する方や生活保護を受けている方は無料で接種を受けることができます。(詳細は下記「自己負担の助成について」を御覧ください。)

接種に必要なもの
 

①送付された予診票 ②健康保険証

接種回数

1回

 注意事項

委託医療機関以外での接種は全額自己負担になります。
施設入所・入院等で委託医療機関での接種が困難な場合は、接種前に町に申請することで町が定める範囲内で払い戻しいたします。(詳細は下記「委託医療機関で予防接種を受けることが困難な方について」を御覧ください。)
既に接種済みの方に予診票が届いている場合は、行き違いですので御了承ください。定期予防接種の対象外となります。
転出した場合は、新しい住所地で対象となりますので、送付された予診票は使用できません。

委託医療医療機関で予防接種を受けることが困難な方について

委託医療機関で予防接種を受けることが困難な方について施設入所や入院などで委託医療機関での接種が困難な場合には、事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請が必要となります。予防接種予定日のおおむね1週間前までに申請してください。
一旦接種費用を全額支払い、償還払い申請をしてください。
「予防接種実施依頼書」の交付受けずに接種した場合は、償還払い対象外となりますので御注意ください。

交付対象者 ①町内医療機関以外の医療機関へ入院、町外施設入所等
②その他やむを得ない特別な理由があると町長が認める場合
申請場所 役場福祉保健課・各支所
申 請 書

予防接種実施依頼書交付申請書(個人用)ワードファイル(22KB)

予防接種実施依頼書交付申請書(施設用)ワードファイル(23KB)

持参するもの  はんこ
助 成 額 接種費用から4,000円を引いた額(ただし、4,028円を上限とする。)
助成金申請方法 下記「償還払いについて」を御覧ください。

自己負担額の助成について

生活保護受給者世帯及び平成29年度住民税非課税世帯に属する方は、自己負担(4,000円)を助成します。

委託医療機関に住民税非課税証明書等を提示するか償還払申請を行ってください。

委託医療機関に下記の書類を提示することにより窓口での自己負担額の支払いが不要になります。

区 分 接種期間 提示書類
生活保護世帯 4~3月 医療受給者証
住民税非課税世帯 6~3月 非課税証明書

※平成29年度の住民税課税状況が6月に決定するため、4~5月に接種をする方は、窓口で自己負担を支払い、償還払申請手続きを行って、助成を受けてください。

 住民税非課税証明書について

 平成29年度住民税非課税書の交付手続き方法は下記のとおりです。

申請場所

役場税務課・各支所
交付期間 平成29年6月1日~平成30年3月31日
手 数 料 300円
持参するもの はんこ ※世帯員以外の方が代理で申請する場合は、委任状が必要

償還払申請について
 

予防接種後に申請することにより、予防接種費用の払い戻しを受けることができます。

対 象 者 ①「予防接種実施依頼書」の交付を受け、委託医療機関以外で接種した方
②生活保護受給世帯及び住民税非課税世帯に属する方で、委託医療機関に自己負担額を支払った方
申請場所 役場福祉保健課・各支所
申 請 書

①償還払請求書(接種費用)ワードファイル(56KB)

②償還払請求書(自己負担)ワードファイル(54KB)

持参するもの ①領収書 ②はんこ ③予防接種済証 ④本人名義の口座
申 請 期 限 平成30年4月20日

 

問合せ先

 五戸町役場 福祉保健課保健衛生班 電話:0178-62-2111(内線132)


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