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交通事故にあったとき(第三者の行為によるケガ・病気のときなど)

 交通事故や暴力行為など、第三者の行為によるけがの治療に保険証を使う場合、住民課への各種書類の提出が義務づけられています。本来、被害者に過失がない限り、加害者が医療費の全額を負担することになりますが、保険証を使うことによって、窓口でお支払いいただく一部負担金以外の医療費(保険給付分)は医療機関から町に請求がきます。その場合は、町が加害者に代わっていったん立て替えて支払い、後日、加害者へ請求します。提出書類の記載は、現在ご加入の保険会社が代行する場合はありますので、ご確認ください。

 第三者行為にかかる提出書類一覧PDFファイル(78KB)

 

【第三者行為にかかる提出書類様式】

負傷原因報告書(自損事故のみ)エクセルファイル(31KB)

 

様式3 第三者行為基本調査書ワードファイル(48KB)

 様式3 第三者行為基本調査書(記入例)PDFファイル(91KB)

 

様式4 交通事故証明書ワードファイル(54KB)

 様式4 交通事故証明書(記入例)PDFファイル(93KB)

※お近くの郵便局で郵便振込により交付申請してください。1通につき540円の証明書交付手数料がかかります。

 

様式5 事故発生状況報告書ワードファイル(41KB)

 様式5 事故発生状況報告書(記入例)PDFファイル(86KB)

 

様式6 念書ワードファイル(30KB)

 様式6 念書(記入例)PDFファイル(88KB)

 

様式13 人身事故証明書入手不能理由書ワードファイル(82KB)

 様式13 人身事故証明書入手不能理由書(記入例)PDFファイル(131KB)


住民課
戸籍住民班:内線112・113・114
国保班:内線115・116・117
電話:0178-62-7959(直通)
メールアドレス:jumin@town.gonohe.aomori.jp


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