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介護サービス事業者用の各種申請書等ダウンロード

介護保険 要介護(更新)要支援(更新)認定申請書※両面印刷PDFファイル(74KB)

 

介護保険 要介護要支援認定区分変更申請書※両面印刷PDFファイル(74KB)

 

介護保険要介護認定等取下届出ワードファイル(34KB) (PDF版PDFファイル(24KB)

 

介護サービス計画作成のための情報提供請求PDFファイル(12KB)

※事前に電話連絡をお願いします。
 

・介護保険情報問い合わせ票PDFファイル(39KB)

 

介護保険居宅サービス計画依頼(変更)届出書PDFファイル(34KB)

 

介護保険被保険者証等再交付申請PDFファイル(31KB)

※本人または家族のみ申請することができます。

 

・介護保険負担限度額認定申請(両面印刷)PDFファイル(84KB)

 

・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請エクセルファイル(36KB)PDFファイル(45KB)

 

・介護給付費過誤申立エクセルファイル(20KB) (PDF版PDFファイル(35KB)

 

・五戸町地域密着型特別養護老人ホーム入所申込書兼通知書PDFファイル(89KB)

 

・五戸町地域密着型特別養護老人ホーム入所申込者評価基準に係る意見書PDFファイル(194KB)

 

・介護保険適用除外施設入所・退所等連絡票PDFファイル(54KB)

 

障害者控除対象者認定書交付申請書PDFファイル(25KB)記入例PDFファイル(28KB))、委任状PDFファイル(16KB)(記入例)PDFファイル(18KB)

 ※交付申請書の提出先は役場1階福祉保健課のみとなります

 

・介護保険住宅改修事前申請書PDFファイル(31KB)

・介護保険住宅改修承諾書PDFファイル(19KB)

・介護保険住宅改修申請書PDFファイル(50KB)

・介護保険住宅改修工事完成報告書PDFファイル(45KB)

 

・軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る主治医所見聴取記録PDFファイル(29KB)

 

・介護職員処遇改善加算実績報告書様式エクセルファイル(128KB)

 

・短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書ワードファイル(51KB)

 

・訪問介護利用願い届出書ワードファイル(30KB)

・同居家族がいる場合の生活援助算定確認シートワードファイル(54KB)



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福祉保健課
介護保険班:内線141・142・143・144
地域包括支援センター:内線145・146・147
電話:0178-62-7956(直通)
メールアドレス:kaigohoken@town.gonohe.aomori.jp


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