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指定地域密着型サービス事業所の指定申請・更新・変更手続きについて

 五戸町では、介護保険事業計画に沿って地域密着型サービス事業所の整備を推進しています。

 新たな地域密着型サービス事業所の整備については公募により行い、整備にあたっては公募申請(必要書類等、詳しくは公募する場合に随時掲載します。)により、町の指定候補事業者として採択される必要があります。

 審査により、町の指定候補事業者となった後、事業所の整備を行い、下記の指定申請書類を提出してください。

 また、平成18年4月の介護保険法改正により指定更新制度が創設され、6年ごとに指定の更新が必要となりました。更新を行わない場合は、有効期間の経過により指定の効力を失うこととなりますので、必要な指定更新申請書類を提出してください。

申請の手続き

1.申請の単位

 事業者及び事業所の指定は、事業所ごと、サービスの種類ごとに行います。したがって、申請書は事業者ごと、サービスの種類ごとに提出する必要があります。

 同一の法人が複数の事業所を経営している場合でも、事業所・サービス種類ごとに申請する必要があります。

2.指定(更新)申請に必要な書類

(1)指定申請に係る提出書類について

 地域密着型サービスの新規の指定申請については事前に必ずご相談ください。

 申請に必要な書類については、下記「指定申請に係る提出書類の一覧」よりご確認ください。

 〇指定申請に係る提出書類の一覧PDFファイル(59KB)

(2)指定更新申請に係る提出書類について

 地域密着型サービスの指定更新にかかる書類については、下記「指定更新申請に係る提出書類の一覧」よりご確認ください。

 〇指定更新申請に係る提出書類の一覧PDFファイル(61KB)

 次の事業所にかかる指定更新申請を提出する際は、、下記チェックリストも併せて提出してください。

 〇認知症対応型通所介護サービスに係るチェックリストPDFファイル(57KB)

 〇小規模多機能型居宅介護サービスに係るチェックリストPDFファイル(59KB)

 〇認知症対応型共同生活介護サービス(グループホーム)に係るチェックリストPDFファイル(59KB)

 〇地域密着型通所介護サービスに係るチェックリストPDFファイル(57KB)

(3)申請書等様式

 〇(様式第1号)指定申請書ワードファイル(62KB)

 〇(様式第5号)指定更新申請書ワードファイル(41KB)

 〇(付表1-1)夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(49KB)

 〇(付表1-2)夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載)ワードファイル(35KB)

 〇(付表2-1)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)ワードファイル(52KB)

 〇(付表2-2)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)ワードファイル(54KB)

 〇(付表2-3)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項ワードファイル(37KB)

 〇(付表3-1)小規模多機能型居宅介護支援事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(66KB)

 〇(付表3-2)小規模多機能型居宅介護支援事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護支援事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項ワードファイル(40KB)

 〇(付表4)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(58KB)

 〇(付表5)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(60KB)

 〇(付表6)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項ワードファイル(76KB)

 〇(付表7-1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(54KB)

 〇(付表7-2)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項ワードファイル(34KB)

 〇(付表8-1)看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(75KB)

 〇(付表9)地域密着型通所介護(療養通所介護)の指定に係る記載事項ワードファイル(49KB)

 〇(付表9別紙)地域密着型通所介護(療養通所介護)の指定に係る記載事項の別紙ワードファイル(52KB)

 〇(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル(33KB)

 〇(参考様式2-1)代表者経歴書ワードファイル(42KB)

 〇(参考様式2-2)管理者経歴書ワードファイル(42KB)

 〇(参考様式2-3)計画作成担当者経歴書ワードファイル(42KB)

 〇(参考様式2-4)訪問事業責任者経歴書ワードファイル(42KB)

 〇(参考様式3)事業所の平面図等エクセルファイル(25KB)

 〇(参考様式4)居室面積等一覧表エクセルファイル(35KB)

 〇(参考様式5)設備・備品等一覧表ワードファイル(30KB)

 〇(参考様式6-1)夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先ワードファイル(40KB)

 〇(参考様式6-2)定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの委託先ワードファイル(54KB)

 〇(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要ワードファイル(28KB)

 〇(参考様式8)サービス提供実施単位一覧表ワードファイル(31KB)

 〇(参考様式9-1)介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書ワードファイル(72KB)

 〇(参考様式9-2)介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書ワードファイル(79KB)

 〇(参考様式10)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧ワードファイル(63KB)

 〇(参考様式11-1)運営推進会議の構成員ワードファイル(34KB)

 〇(参考様式11-2)介護・医療推進会議の構成員ワードファイル(34KB)

 〇介護給付費算定に係る体制等に関する届出書エクセルファイル(119KB) ※平成30年度報酬改定版

 変更届等の手続き

1.変更届について

 指定された事業所の名称、所在地など法令で定める事項に変更が生じたときは、下記書類について10日以内に提出してください。

2.変更届に必要な書類について

 地域密着型サービスの指定変更に係る書類については、下記のとおりです。

 (1)(様式第2号)変更届出書ワードファイル(50KB)

 (2)各付表

 (3)添付書類

 (4)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び関連する書類

 ※(2)から(4)の様式については、変更に係る書類のみ提出するものとし、上記「指定(更新)申請に必要な書類」の様式をご利用ください。

3.廃止・休止・再開届について

 指定された事業所を廃止・休止・再開される場合は、下記書類について1か月前までに提出してください。

 (1)(様式第3号)廃止・休止・再開届出書ワードファイル(35KB)


福祉課
介護保険班:内線142・143・144
高齢者支援班(地域包括支援センター):内線145・146・147
電話:0178-62-7956(直通)
メールアドレス:kaigohoken@town.gonohe.aomori.jp


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