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申請書ダウンロード

各種申請にかかる手数料は最下部に記載しております。ご参照ください。

提出先 分類 手続き 様式ダウンロード
総務課 その他 情報公開 行政文書開示請求書PDFファイル(63KB)
住民課 印鑑 印鑑登録等代理人選任届 印鑑登録等代理人選任届PDFファイル(18KB)
印鑑登録・証明書等申請(届) 印鑑登録・証明書等申請(届)書PDFファイル(86KB)
申立 申立書PDFファイル(20KB)
戸籍 戸籍請求 戸籍証明書等の請求書PDFファイル(112KB)
戸籍謄本等の郵便請求 戸籍謄本等の郵便請求書PDFファイル(123KB)
住民基本台帳 住民票請求 住民票の請求書PDFファイル(80KB)
住民票の郵便請求 住民票の郵便請求書PDFファイル(150KB)
転出証明書送付依頼 転出証明書送付依頼書PDFファイル(70KB)
電子証明書新規発行/更新申請 電子証明書新規発行/更新申請書PDFファイル(39KB)
付記転出届 付記転出届PDFファイル(88KB)
その他 諸証明申請 諸証明申請書PDFファイル(31KB)
委任状 委任状PDFファイル(115KB)
税務課 町民税・県民税申告

町民税・県民税申告書(PDF形式)PDFファイル(499KB)

町民税・県民税申告書(エクセル形式)エクセルファイル(160KB)

法人町民税

確定申告書(第二十号様式)PDFファイル(86KB)

予定申告書(第二十号の三様式)PDFファイル(65KB)

法人町民税納付書PDFファイル(42KB)

設立・異動等申告書ワードファイル(82KB)

固定資産 公簿・図面・土地情報事項の交付申請および閲覧申請 公簿・図面・土地情報事項の交付申請および閲覧申請書PDFファイル(46KB)
その他 税証明交付申請 税証明交付申請書PDFファイル(213KB)

福祉保健課

(介護保険班)

62-7956

介護保険 介護保険要介護認定等申請

介護保険要介護認定等申請書※両面印刷PDFファイル(74KB)

介護保険要介護認定区分変更申請

介護保険要介護認定区分変更申請書※両面印刷PDFファイル(74KB)

介護保険要介護認定等取下届出 介護保険要介護認定等取下届出書PDFファイル(24KB)

介護サービス計画作成のための情報提供請求

※事前に電話連絡をお願いします。

介護サービス計画作成のための情報提供請求書PDFファイル(12KB)
介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出

介護保険サービス計画作成依頼(変更)届出書PDFファイル(34KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書ワードファイル(33KB)

介護保険被保険者証等再交付申請

※本人または家族のみ申請することができます。

介護保険被保険者証等再交付申請書PDFファイル(31KB)

介護保険負担限度額認定申請

介護保険負担限度額認定申請書(両面印刷)PDFファイル(84KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書PDFファイル(45KB)エクセルファイル(36KB)
介護給付費過誤申立 介護給付費過誤申立依頼書PDFファイル(35KB)
介護保険情報の緊急問い合わせ 介護保険情報問い合わせ票(緊急用)PDFファイル(39KB)
五戸町地域密着型特別養護老人ホーム入所申込

入所申込書兼通知書PDFファイル(89KB)

入所申込者評価基準に係る意見書PDFファイル(194KB)

介護保険適用除外施設入所・退所等連絡票 介護保険適用除外施設入所・退所等連絡票PDFファイル(54KB)

障害者控除対象者認定書

※交付申請書の提出先は役場1階福祉保健課のみとなります

障害者控除対象者認定書交付申請書PDFファイル(25KB)記入例PDFファイル(28KB)

委任状PDFファイル(16KB)記入例PDFファイル(18KB)

介護保険住宅改修

住宅改修事前申請書PDFファイル(31KB)

住宅改修承諾書PDFファイル(19KB)

住宅改修申請書PDFファイル(50KB)

住宅改修工事完成報告書PDFファイル(45KB)

軽度者に対する福祉用具貸与

例外給付に係る主治医所見聴取記録PDFファイル(29KB)

軽度者の福祉用具貸与利用願い届出書ワードファイル(14KB)

介護職員処遇改善加算実績報告 H27介護職員処遇改善加算実績報告書様式エクセルファイル(128KB)

五戸町介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業所の指定申請

指定要綱ワードファイル(38KB)

付表1ワードファイル(28KB)

付表2ワードファイル(28KB)

総合事業費算定に係る体制等状況一覧表エクセルファイル(30KB)

短期入所サービス 短期入所サービス利用日数が認定有効期間の半数を超過する理由書ワードファイル(51KB)
同居家族がいる場合の訪問介護

訪問介護利用願い届出書ワードファイル(30KB)

同居家族がいる場合の生活援助算定確認シートワードファイル(54KB)

介護給付償還払い関係

償還払い申請書ワードファイル(53KB)

償還払い申請書(記入例)PDFファイル(58KB)

福祉保健課

(福祉班)

保育所

子どものための教育・保育給付支給認定申請兼保育利用申込

支給認定申請書兼保育利用申込書PDFファイル(138KB)
就労(予定)証明 就労(予定)証明書PDFファイル(86KB)
就労状況申立 就労状況申立書PDFファイル(80KB)
介護・看護申立 介護・看護申立書PDFファイル(73KB)
診断書 診断書PDFファイル(73KB)
放課後児童クラブ 利用申込

利用申込書(PDF形式)PDFファイル(111KB)

利用申込書(ワード形式)ワードファイル(177KB)

就労(予定)証明書(児童クラブ)PDFファイル(83KB)

就労(予定)証明書(児童クラブ)エクセルファイル(17KB)

就労状況申立書(児童クラブ)PDFファイル(78KB)

就労状況申立書(児童クラブ)エクセルファイル(17KB)

介護・看護申立書(児童クラブ)PDFファイル(72KB)

介護・看護申立書(児童クラブ)エクセルファイル(17KB)

利用辞退

利用辞退届(PDF形式)PDFファイル(69KB)

利用辞退届(ワード形式)ワードファイル(43KB)

福祉保健課

(保健衛生班)

乳幼児 五戸町乳幼児医療費給付申請 五戸町乳幼児医療費給付申請書PDFファイル(49KB)
農林課 農林 火入れ許可申請

火入れ許可申請書(PDF形式)PDFファイル(79KB)

火入れ許可申請書(ワード形式)ワードファイル(19KB)

川内支所 施設 五戸町農村環境改善センター 瑞穂館使用許可申請 五戸町農村環境改善センター 瑞穂館使用許可申請書PDFファイル(213KB)
浅田支所 施設 浅水活性化センター使用許可申請 浅水活性化センター使用許可申請書PDFファイル(217KB)
倉石支所 施設 倉石コミュニティセンター使用許可申請 倉石コミュニティセンター使用許可申請書PDFファイル(212KB)
小渡平公園使用許可申請 小渡平公園使用許可申請書PDFファイル(57KB)
企画振興課 青森県民手帳 青森県民手帳(五戸町特別版)の郵送販売申込み 青森県民手帳(五戸町特別版)申込書PDFファイル(73KB)
ふるさと納税 ふるさと納税(寄附)申込み

ふるさと納税(寄附)申込書(PDF形式)PDFファイル(106KB)

ふるさと納税(寄附)申込書(エクセル形式)エクセルファイル(31KB)

五戸町立公民館

施設

公民館使用許可申請

公民館使用許可申請書(PDF形式)PDFファイル(118KB)

公民館使用許可申請書(エクセル形式)エクセルファイル(60KB)

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戸籍証明書等の請求に係る手数料一覧

提出先 分類 手続き 手数料
住民課 印鑑 印鑑登録・証明書等申請(届) 1通 300円
印鑑登録等代理人選任届 無 料
戸籍 全部事項証明書(戸籍謄本) 1通 450円
個人事項証明書(戸籍抄本)
除籍謄本・抄本 1通 750円
改製原戸籍謄本・抄本
戸籍附票謄本・抄本 1通 300円
身分証明書
住民基本台帳 住民基本台帳カード交付申請 1件 500円
住民票申請 1通 300円
転出証明書送付依頼 無 料
電子証明書新規発行/更新申請 1件 500円
付記転出届 無 料
その他 年金現況届 1通 300円
埋火葬・改葬許可申請書
記載事項証明書
自動車臨時運行許可申請書 1件 750円
出稼手帳 1件 300円

資産証明書等の請求および公簿・図面・土地情報事項の交付・閲覧申請に係る手数料一覧

提出先 分類 項目 手数料
税務課 所得 所得証明書 1通 300円
所得課税証明書
資産 資産証明書

5筆まで 300円
6筆から15筆まで 400円
16筆から25筆まで 500円
26筆以上 600円

公課証明書
納税 納税証明書 1通 300円
軽自動車納税証明書(車検用) 無 料
土地情報の
交付
筆界点座標 1筆 300円
図根点座標 1枚 300円
図面の写し 1枚 300円
その他の図面 1枚 300円
閲覧 土地台帳 1冊 300円
家屋台帳 1冊 300円
図面台帳 1枚 300円
その他 住宅用家屋証明書 1件 300円



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